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Konisation bei CIN 3
Frage:Wie sehen bitte die derzeitigen Empfehlungen zur zytologischen Kontrolle bei Z.n. Konisation mit Nachweis einer CINIII/Ca in situ aus? In welchem zeitlichen Abstand sollten Kontroll-Zytologien erfolgen; hat der HPV-Nachweis bei Z.n. Konisation wegen CINIII/Ca in situ zur Risikostratifizierung einen Stellenwert?
Prof. Hillemanns:
Die Konisation bei CIN 3 hat in den meisten Studien eine Komplettremissionsrate von 90% bis 95%. Insofern bleibt aber auch nach der Therapie ein gegenüber dem Normalkollektiv erhöhtes Risiko für das spätere Auftreten eines Zervixkarzinoms. Der Nachsorge kommt daher ein besonderer Stellenwert zu. Aufgrund des hohen negativen Vorhersagewertes eines HPV-Tests, d. h. wenn HPV negativ dann sehr sicher auch keine zervikale Neoplasie, kann bei fehlendem HPV-Nachweis eine CIN-Persistenz/Rezidiv weitestgehend ausgeschlossen werden. Dies betrifft auch z. B. eine Konisation, die nicht im Gesunden erfolgte. Eine routinemäßig durchgeführte Re-Konisation ist daher nicht indiziert. Dies gilt insbesondere für Frauen mit noch nicht abgeschlossener Familienplanung. Vielmehr sollte zunächst kontrolliert werden, da eine sofortige Re-Konisation in über 70% der Fälle keine CIN mehr aufweist. Verminderte Restzervixlänge ist ein Risikofaktor für Frühgeburtlichkeit, weswegen die Schlingenkonisation unter kolposkopischer Sicht die Therapiemethode der Wahl ist.
Allerdings konvertieren nicht alle Patientinnen nach Konisation und Komplettremission der CIN zu einem negativen HPV-Status (>90% nach 6 Monaten postop.). Kolposkopische Differentialdiagnostik ist in diesen Fällen unerlässlich.
Aber auch der HPV-Test (HC2-Test oder PCR-Verfahren) hat keine 100%ige Trefferquote. Daher empfehlen wir in der aktuell publizierten S2k-Leitlinie zu „Prävention, Diagnostik und Therapie der HPV-Infektion und präinvasiver Läsionen des weiblichen Genitale“ (über die Internetseiten www.dggg.de oder www.awmf.de einzusehen) sechs und zwölf Monate nach Therapie einen (High-risk) HPV-Test mit Zytologie durchzuführen. Die Kombination aus Zytologie und postoperativem HPV-Test führt zu einer Steigerung der Sicherheit. Sind alle Tests negativ, erfolgt die weitere Kontrolle in Routineintervallen. Ist einer der Tests positiv, erfolgt die sofortige Kolposkopie. Alternativ erfolgen alle sechs Monate Kontrolluntersuchungen mit Zytologie und Kolposkopie. Nach drei unauffälligen Befunden erfolgen gynäkologische Kontrollen in Routineintervallen.
